常有勞工表示，自己是在通勤上班的途中發生車禍受傷，但是申請職業傷並給付時卻常因個案狀況不同而結果有異。勞動部提醒：如勞工在事件當下有交通違規情事，或非日常生活所必須的私人行為，都不在保障範圍內，詳細的認定方式與常見爭議，《104職場力》為您一次整理！
文／《104職場力》小編
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【案例】
小明是剛踏入社會的新鮮人，順利找到工作後，為上下班交通方便，便以機車為代步工具。某日騎乘機車前往公司上班途中不幸發生車禍受傷，於是向勞保局申請勞工職業災害保險職業傷害傷病給付（常被稱為「職業傷病給付」）。
結果經勞保局審查，小明未領有駕駛車種之駕駛執照駕車，所患不得視為職業傷害，乃核定所請職業傷病給付不予給付。
小明不服，向勞動部申請勞工保險爭議審議，主張其有通過監理所機車駕照考試，因臨時另有要事未繳費領照便先行離開，但考試及格應視同領有機車駕照等語。
經勞工保險爭議審議會審查，小明發生事故當日係騎乘「普通重型機車」而未領有「普通重型機車」駕照，依勞工職業災害保險職業傷病審查準則（以下稱傷病審查準則）第17條第2款規定「未領有駕駛車種之駕駛執照駕車」，不得視為職業傷害，勞保局核定小明所請職業傷病給付不予給付，並無違法或不當，審議會因此駁回了小明的申請。
※ 案例來自：勞動部〈上下班途中發生交通事故是否為職業傷害報你知！〉
從上述案例可以發現，即便勞工是在上班通勤的期間發生車禍，但若是事件當下有「交通違規情事」或「非日常生活所必需之私人行為」，依然有可能導致原本可認定為職災的狀況，變成「勞工職業災害保險之保障範圍」，因此無法申請「職業傷病給付」。
什麼是「職業傷病給付」？
「職業傷病給付」的全名是「勞工職業災害保險職業傷害傷病給付」。
這部分是屬於提供勞保的被保險人請領「職業傷病補償費」，請領前提是因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資「正在治療中」者為限。
請注意，如被保險人於醫院治療終止後在家中療養因非處於「正在治療中」之情況，依上開規定自難核給傷病給付。
- 請領資格
- 職災保險傷病給付：被保險人於參加職災保險期間，因執行職務、上下班公出途中而致傷害或罹患職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中（門診或住院），自全日不能工作之第4日起至恢復工作前1日止，得請領職災保險職業傷病給付。
- 照護補助：被保險人遭遇職業傷病住院治療，因同一職業傷病請領勞工職業災害保險及保護法之職業傷病給付，經應診醫院之醫師診斷住院治療期間需人照護，可以同時請領住院治療期間照護補助，若是入住具有加護或隔離性質之病房，則該期間不在補助範圍。
- 給付標準
- 職災保險傷病給付：職災保險傷病給付係自不能工作之第4日起發給至恢復工作之前1日止，前60日部分是按被保險人發生保險事故之當月起前6個月平均日投保薪資發給，超過60日部分則是按平均日投保薪資之70%發給，合計最長以2年為限。
- 照護補助：住院治療期間照護補助係自住院治療且得請領職業傷病給付之日起至出院止，按日發給1,200元，若是入住具有加護或隔離性質之病房，則該期間不在補助範圍。
延伸閱讀：在工作場所發生的傷害疾病，都是「職災」嗎？舊疾復發導致工作受傷算不算？
通勤職災須符合哪些條件，才能申請「職業傷病給付」？
並非是所有勞工在「上下班通勤」期間發生的車禍、意外，都會被認定為「職災」進而可申請「職業傷病給付」。
關於「職災」的認定，勞動部指出：職業傷害原以勞工因勞動場所或作業活動及職業上原因所造成之傷害為限，惟鑑於勞工因工作關係，必須往返於日常居、住處所與勞動場所間，或在2個勞動場所間往返，此歷程與工作本身緊密接連，不可或缺，乃將此等通勤途中遭遇事故發生之傷害，視為職業傷害。
此外，根據〈勞工職業災害保險職業傷病審查準則〉第17條的規範，如果被保險人違反下列情事之一，將「不得視為職業傷害」：
- 非日常生活所必需之私人行為。
- 未領有駕駛車種之駕駛執照駕車。
- 受吊扣期間、吊銷或註銷駕駛執照處分駕車。
- 行經有燈光號誌管制之交岔路口違規闖紅燈。
- 闖越鐵路平交道。
- 酒精濃度超過規定標準、吸食毒品、迷幻藥、麻醉藥品及其他相關類似之管制藥品駕駛車輛。
- 未依規定使用高速公路、快速公路或設站管制道路之路肩。
- 駕駛車輛在道路上競駛、競技、蛇行或以其他危險方式駕駛車輛。
- 駕駛車輛不按遵行之方向行駛或不依規定駛入來車道。
簡言之，如果發生「通勤車禍」的當下，勞工正執行「非日常生活所必需之私人行為」，交通違規（如闖紅燈、闖越平交道、行駛路肩、酒駕、違規蛇行或危險駕駛等等），甚至無照駕駛者，均不可因此提出「職業傷病給付」的申請。
如以文章開頭的案例為例，小明雖然是在上班時間、上班途中發生事故，惟依〈道路交通安全規則〉第2條第1項第1款、第50條第1項後段及第53條第14款規定，就算小明通過機車駕照考試，在尚未領取駕照前仍不得駕駛機車，否則即屬未領有駕駛車種之駕駛執照駕車。
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公傷以「職災」身分就醫，可減免醫療費用
勞動部也同步宣導，如勞工受僱工作期間如果遭遇職業傷病，可由所屬投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（即為一般俗稱的「醫療書單」），並攜帶健保卡至健保特約醫療院所就診，可減免健保規定之部分負擔醫療費用，以及享有住院膳食費30日內之補助，減輕就醫負擔。
勞保局舉例說明：
【案例】
小葵在餐廳擔任廚師，因上班途中發生車禍致左膝撕裂傷，符合「勞工職業災害保險職業傷病審查準則」相關規定視為職業傷害，其前往醫院急診，原以健保身分就醫需自付1,000元（掛號費250元、部分負擔750元），如持有職業傷病門診單就醫，可直接減免部分負擔750元，僅需自付250元掛號費。
※ 案例來自：勞動部〈發生公傷以職災身分就醫，可減免醫療費用〉
如勞工因事出緊急致未能及時取得醫療書單，可先以健保身分看診，於就醫之日起10日內（不含例假日）或出院前，持醫療書單、醫療費用收據正本、健保卡，前往原就醫之醫療院所辦理退費；如超過10日無法到醫療院所辦理退費者，仍可在6個月內（如治療期間需較長者可5年內）向勞保局申請核退自墊醫療費用，職災醫療權益不受影響。
勞保局也同步提醒，如因職業傷病經醫師認定有醫療上需要，選用〈全民健保法〉第45條第1項所定自付差額特殊材料品項並自墊自付差額者，可一併申請核退該差額費用。
最完整的「職災醫療給付」之請領資格、給付標準、請領手續等相關說明，可參考勞保局的全球資訊網資料。
勞動部說明，為審議勞工保險、就業保險及勞工職業災害保險爭議事項，設有爭議審議之行政救濟制度，民眾若對於勞保局有關上述保險之核定事項不服，認為自身的權利或利益受有損害時，可以填具「勞工保險、就業保險、勞工職業災害保險爭議事項審議申請書」，向勞動部申請爭議審議。
此外還有更多有關勞工保險爭議審議相關資訊，可上勞動部便民服務-勞工行政救濟案件資訊整合平台查詢。
