「『照顧殺人』案例往往從這裡出來」台灣長照4大難題，如何解？｜觀點
長照2.0滿意度達93%，聽起來成績漂亮，但為何那麼多人仍深陷照顧的痛苦當中？《銀天下》頻道總監王美珍點出4大難題：仰賴外籍看護、住宿機構品質不佳、不允許自費項目、居家服務碼別制。加上現有制度下，財源有限僅能選擇性補助，例如，照顧中輕度的日照中心每月可獲得政府定額補助，但照顧重度的住宿機構卻沒有，而「照顧殺人」案例，往往是從這裡出來。
文／王美珍（銀天下頻道總監） 由銀天下授權轉載
當台灣2026將進入超高齡社會，最有感的影響是：照顧成了中年人的共同話題。
如以google搜尋「台灣、長照」關鍵字，竟已高達5900萬筆資料，網路更有許多求救社群。因為，許多人都在尚未準備好的情況下，多了一個新身份「照顧者」。包括如何訓練外籍看護、慢性病照護、應對失智.....許多這輩子沒碰過、近專業的工作，突然得由子女自學而成。不知你是否曾留意，許多負重照顧的朋友，臉上透露的那絲憔悴與倦容。
根據中華民國家庭照顧者總會的統計，因不堪照顧壓力，照顧殺人的案件十年來已近百件。而衛福部推估，因照顧失能家人而影響工作者，更高達230萬人。
其實，解決長照問題，台灣政府近年不能說不努力，甚至可說是用「拚」的。
2017年，政府大力推動長照2.0，以在地老化為核心精神，建立長照ABC社區整體照顧體系，並推動長照四包錢服務，包括照顧及專業服務、交通接送、輔具及居家無障礙環境改善與喘息服務。2022年5月，長照服務涵蓋率已從2017年的20.3%成長到67.03%，服務人數也從本來的10萬人成長到40.7萬人。
整體的長照預算，更從長照1.0時的50億，已追加至650億。從藥局、甚至國小校門口，都能看見服務專線「1966」的跑馬燈廣告。
根據最新的2022年衛福部的最新調查，長照2.0的使用者滿意度達到93％，已是一個不低的分數。但是，如果長照2.0的滿意度這麼高，為何那麼多人仍深陷照顧的痛苦當中？
問題一：高度仰賴外籍看護工，但品質只能看運氣
最關鍵的問題，乃在於長照2.0僅能協助一定時數與部分項目，多半適用中輕度的長輩。但是當長輩身體退化至重度失能需全日照顧時，一般家庭通常會轉向找外籍看護。
據長照司的統計，截至2022年4月，居家、社區、機構三類型的照服員總計僅約9萬1千多人。但家庭看護工的人數，則為20萬6千多人，比例懸殊。這反映了一個高風險的事實：台灣的照顧責任，其實並非由專業照服員支撐，而是由非專業的外籍看護工撐起。
請到好的看護工，能幫上不少忙。「自從我家的阿尼來後，我就像上了天堂！」一位本來束手無策的男性照顧者這麼說。他請的印尼籍看護，不僅照顧細心，還會飯後幫忙切水果，不僅幫助了父親，也幫助了他。
然而，卻有人經驗的是另一種悲劇結果。台北的王小姐表示，「某日提前回到家，驚見到父親倒在廁所中，頭破血流滿浴室，且已不知過了多久......」自此，她原本能碎步行走的父親，因而全身癱瘓臥床。事後，印尼籍外籍看護工坦承外出與朋友聚會，雖不停道歉，但也無法挽回結果。
近年來，外籍看護工辭職或逃跑，更已是許多家庭心中最大恐懼。根據移民署的統計，近年來失聯外籍看護工數字逐年增加，截至2023年4月已高達3萬1千人。倘若移工失聯，風險由雇主自負。
因此， 20萬個家庭的人命風險與生活品質，不是靠穩定的保障，而是以「運氣」決定。
問題二： 住宿機構品質不佳，民眾缺少選擇
如果，不放心外籍看護工照顧，送到住宿式的機構呢？
關於住宿式機構，表面上焦急的問題，是都會區的床數不夠。根據長照司的資料，截至2022年5月底，台北市缺床數高達8500床居全國之冠，新北市亦達655床。但無奈的是，因需求大於供給，現有住宿機構的品質普遍不佳。
王小姐在父親因外籍看護疏失而跌倒癱瘓後，決定尋找住宿機構，但每一家都滿床。最後有床位的，是在一棟老公寓中，除了氣味不佳，更連電梯都沒有，「無法想像萬一失火怎麼辦。」
她觀察，照顧人員餵食是猛速直接把湯匙塞進嘴巴，食物從嘴巴流出也不管。之後，父親果真數次因鼻胃管餵食過快嗆咳導致吸入性肺炎住院。當她反應照顧不周，機構表示「那你去別家好了，還有別人在等」，王小姐的父親就在這種環境之下過世。
住在高雄擔任高中老師的蔡小姐，當母親發生失智時，她只剩幾年就要退休。原本想撐一下，先把母親送到評鑑優等的機構，原以為可放心，沒想到問題還是發生了。
「這個機構評鑑有得獎，外表看起來都乾乾淨淨的，但住民和我說，裡面有人在浴室跌倒了一個晚上，都沒人知道。我觀察是人力不夠，洗澡都用硬拖的，洗澡間的床是塑膠硬的，導致媽媽擦破屁股有一個傷口，變成像褥瘡，已經五六年，到現在都沒辦法好。」
「我這一輩子最愧疚就是把他送到長照機構。」蔡小姐提起這段回憶，仍充滿自責與悲傷。最後，她決定提早辭職，自己接回家照顧，對於損失的退休金，她說「不敢想」。
問題三 ：不允許自費項目，無法滿足不同族群的需求
另一個問題，乃是對於市場定價的限制，難有品質的提升誘因。
在現有的政策制度下，如有業者向縣市政府報請「自費項目」，結果大都不被核准。政府固有怕照顧業者唯利是圖的美意，但卻可能讓服務變成鐵板一塊，無法滿足不同族群的需求。
「我們會特別著重小朋友的個別差異，但很奇怪，到了變成老人時，政策就會想像每個老人需要的都是一樣的，」牛津大學社會政策博士、衛福部桃園醫院醫師劉介修說。
若現場走訪政府大力推動普遍化的日照中心，雖然已經有少數不錯的業者進行賦能照顧，但大部分的業者幾乎樣貌都很像，課程內容多為制式的體能操、卡拉OK、丟球，許多長輩僅是眼神空洞勉強配合。
如問把父母送去日照的子女，未來自己想被這樣對待嗎？大家都說，「我不想丟球。」
課程內容僵化的原因，除了社會想像力的不足，也有制度上的限制。社團法人台灣居家服務策略聯盟理事長涂心寧分析，依照現有規定，每一家政府的給付費用都相同，做多做少都是相同價錢。例如，前陣子蛋價漲很兇，「油電可以雙漲，但我們的費用不能漲。」當她仍堅持還是要維持一定的營養品質，但成本就是自己吸收。
另一位日照中心業者說，有位曾在航空公司擔任主管的伯伯，有固定的飲食偏好。他不喜歡吃中心準備的餐食，而就是喜歡吃生菜沙拉和西餐，但現行固定定價的成本制度下，無法幫他客製化。
「領一樣的錢，又不能做自費。多做，就少賺。誰會想要不一樣？」
問題四：居家服務碼別制，無法考量「以人為本」
在居家服務上，則有一線的居服員則反映，現行以「碼別」管控服務內容，將改變台灣照服員的心態。
所謂「碼別」是指「長期照顧服務申請及給付辦法」中照顧組合表中的編號，例如：BA01 代表「基本身體清潔」、BA07則是「協助沐浴及洗頭」。居服員進到民眾家中，都是按碼做事，每一個碼都對應著給支付價格，不能做不同於碼別的事。
當初的美意，是保護照服員被「凹」做其他的事，並能管控整體資源被濫用。但從事長照服務超過30年的前台中市副市長、伯拉罕共生照顧勞動合作社理事主席林依瑩，如今自行擔任照服員，進到照顧現場卻發現，此制度時常發生困擾。
舉例而言，她遇過有長輩被核定的的是下床洗澡，但因山上天氣冷，長輩不想下床，只想在床上擦澡。如果照服員聽從長輩的需求改擦澡，就會被記點。因床下洗澡的價格，大於床上擦澡，會被懷疑溢領。「明明這是長輩要的，但我們會變成犯罪的人，」林依瑩感概地說。
另一家不願具名的居服中心業者表示，曾有一名女性中風側癱個案，因擔任照顧者的先生週末需要外出，於是申請4小時喘息服務。這位個案尚能行走，只是需要人幫忙，每週最期待的事，就是去東門市場買菜，做頓飯給自己和先生吃。但她打給了好幾家中心，全部都拒絕。
僅因為現行規定「喘息服務」照服員僅可至家中陪伴，但卻不能讓長者外出。
「這個個案痛哭流涕打給我們，第一句話就是問，你們能陪我外出嗎？對我來說，喘息就是買菜！我不需幫我擦澡翻身，只是想有人能幫忙我可以上市場！」業者表示，為了幫助個案，站在「刀鋒上」接下這個需求。
結束後，他們幫個案快樂圓夢，煮了一頓很有成就感的晚餐，但負責督導的A個管就打電話來了，說：「依規定你們不能這樣做知道嗎？」業者只好提出錄影影片與服務紀錄證明，Ａ個管雖表認同，但也說「你們也別讓我不好做事」，最後的解決方式是，讓個案說謊，假裝照服員沒有陪她外出，「大家一起演一場戲。」
該業者無奈表示，有時為了滿足現場照顧者真正要的需求，反而會被記點。但現行制度下，有些縣市記一點就停業一個月，三點就停三個月還要接受調查，甚至可能歇業。「只有一人被記點，員工幾十個人的生計都會受影響。大家最後就像連坐法一樣，彼此相勸不要這麼做」。
但居家的環境與現場需要實在太多可能，林依瑩說，碼別制度創造無限的認定，幾乎是「N乘N種可能」的複雜，導致「最後大家都在忙界線，而不是忙著服務。」
她憂心忡忡提醒，「我最擔心的，這樣防弊的制度讓台灣長照人員被馴化，以為長照只能這樣。居服員不是想長輩需要什麼，而是在想『不要做什麼』，影響的會是一整個照顧生態，以人為本的心，全都沒了。」
現有制度的限制：財源有限僅能選擇性補助、保小不保大
台灣長照如何邁向更好的品質？說到底，並非政府不努力、亦非民間沒有心，根本問題在於資源有限。
前衛福部次長、陽明交通大學衛生福利研究所兼任教授李玉春則認為，財務體系會影響照顧體系。
目前長照2.0的財源，乃來自於菸捐、房地合一稅等補充性稅源，僅能「保小不保大」，「因資源有限，就會造成選擇性的服務，無法涵蓋全部的需要。」
舉例而言，同樣是經營照顧機構，相對照顧中輕度的日照中心會得到政府的每月定額補助，但照顧重度的住宿機構卻沒有，品質基礎即不同。一位業者說，「大家都有繳稅，但得到的待遇不同。長期以來，住宿機構都是爹不疼、娘不愛，但這樣床數根本開不出來！」
此外，對家屬來說，住宿式機構過去一年僅補助6萬，平均下來每月家屬得到的補助是5千元，相對居家服務每月補助最高可至3萬6千元，比例相當懸殊。今年開始，衛福部雖然已將住宿型補助調整補助提高至12萬，但仍有不小落差。
如是外籍看護的家庭，雖可使用長照2.0的其他所有服務，但最核心的「照顧服務」卻被視為與外籍看護工作重疊，因而不能使用。且外籍看護的主管機關是勞動部，並不負責照顧品質的監督。
但是，會不得已要進住宿機構和申請外籍看護的，往往都是重症最需要幫助的人。
林依瑩感慨的說，「結果，十倍以上的資源投進去以後，我們對重症的支持反而最少。現有制度下，對於重症是沒有解方的，但『照顧殺人』案例，往往是從這裡出來。」
日本經驗：長照保險制，是否是台灣未來的路？
「長照2.0的白皮書，我們談了許多美好的理念，但是從政策到落地實踐，我們都一直被教育這只是『支持性服務』，意味政府提供的每樣照顧，背後都有界線，不能取代家庭的功能，但並不是每個家庭，都有能力負擔照顧的責任。」林依瑩說。隨著獨居、獨身的比例增加，更未必每個人都有家人在身邊。
對於台灣多年來的長照困境，長照界一直以來皆有倡議將長照需求，可以比照日本，從稅收制改為社會保險制的主張。其精神如同全民健保，由全民繳納保費，成為國家長期的照顧財源。
李玉春表示，如按照社會保險制的規劃，只要是符合失能資格，「我只認定你的資格，不論你住在哪裡，有沒有聘外勞，是不是住機構，都有補助，這是一個較公平的做法。」
此外，她認為對於照顧產業的健全發展也較有幫助。「當預算擴大、補助對象擴大，可以刺激新的服務進來。市場供給面增加，民眾的選擇也增加，照顧品質與多元性可以走向良性循環。」
劉介修則認為，「在台灣傳統的觀念，會認為年輕時爸媽照顧你，老了你要照顧爸媽，但是我們愛爸媽，可以是表達愛與關心的『caring』，而不一定是要把屎把尿的『care』」
「目前長照2.0的定位，比較像是政府的德政，有幫忙民眾就很感謝。但社會保險制是重新訂定人民和國家的契約。不是是你有多少服務，才提供給我；而是我有需要，就該有相應的服務。」劉介修認為，隨著超高齡化到來，當長照已成為普遍的社會風險，付諸公共的社會保險制，較能符合未來長照需求。
對此，長照2.0的推手、主張稅收制的政務委員林萬億曾在「天下經濟論壇」表示，「世界上僅有少數國家如日本、韓國等採用保險制。」他認為，社會上實際會有長照需求比例的人並不多，但是卻要全民負擔保費，未必是全民所樂意。「日本在推的時候40歲以下的年輕人的幾乎都反抗，所以日本最後決定是40歲以上才收保費。」
前雙連安養中心執行長、深耕長照界已經幾餘年的蔡芳文則有不同看法。「就像每個人都會生病，所以我們有健保。以後家裡每一個人都會老、會需要到照顧，也會需要照顧保險，這應該視為一種社會責任。」
更務實的難題是，當高齡人口比例與長照需求不斷增加，現有的稅收是否仍足夠？
劉介修分析，他過去也曾支持稅收制，但當做了博士論文比較各國情況後，發現日本、韓國和台灣非常像，都有鼓勵經濟起飛的背景，因而企業的稅都較低。但若要達滿足長照需求，最理想的狀況是增稅，但這件事非常困難。這是為何日本和韓國對長照需求採取社會保險制，因為這適合亞洲脈絡。」
「照顧責任2300萬人一起扛，比起用少數人，還是比較容易，」李玉春說。
台灣的未來，是否有讓照顧有更美好的可能？
近年來，台灣已在能源、性別、環境、民生議題上，皆歷經不同觀點的公共討論。蛋價漲了，大家抗議；電價漲了，企業跳腳。但照顧家人的困擾，是更長期且深嵌入生活的影響，卻為何總在私領域默不作聲？
《銀天下》希望透過日本的跨國採訪，盼開啟社會各界思辨的起點。讓長照不再只是私領域的家務事，而是成為未來社會更進步的可能。
（原文標題：編者的話｜台灣長照4大難題，未來有解嗎？）
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