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2024.02.05 | 1599次觀看

「『照顧殺人』案例往往從這裡出來」台灣長照4大難題,如何解?|觀點

長照2.0滿意度達93%,聽起來成績漂亮,但為何那麼多人仍深陷照顧的痛苦當中?《銀天下》頻道總監王美珍點出4大難題:仰賴外籍看護住宿機構品質不佳不允許自費項目居家服務碼別制。加上現有制度下,財源有限僅能選擇性補助,例如,照顧中輕度的日照中心每月可獲得政府定額補助,但照顧重度的住宿機構卻沒有,而「照顧殺人」案例,往往是從這裡出來。

文/王美珍(銀天下頻道總監) 由銀天下授權轉載

當台灣2026將進入超高齡社會,最有感的影響是:照顧成了中年人的共同話題。

如以google搜尋「台灣、長照」關鍵字,竟已高達5900萬筆資料,網路更有許多求救社群。因為,許多人都在尚未準備好的情況下,多了一個新身份「照顧者」。包括如何訓練外籍看護、慢性病照護、應對失智.....許多這輩子沒碰過、近專業的工作,突然得由子女自學而成。不知你是否曾留意,許多負重照顧的朋友,臉上透露的那絲憔悴與倦容。

根據中華民國家庭照顧者總會的統計,因不堪照顧壓力,照顧殺人的案件十年來已近百件。而衛福部推估,因照顧失能家人而影響工作者,更高達230萬人。

其實,解決長照問題,台灣政府近年不能說不努力,甚至可說是用「拚」的。

2017年,政府大力推動長照2.0,以在地老化為核心精神,建立長照ABC社區整體照顧體系,並推動長照四包錢服務,包括照顧及專業服務、交通接送、輔具及居家無障礙環境改善與喘息服務。2022年5月,長照服務涵蓋率已從2017年的20.3%成長到67.03%​​,服務人數也從本來的10萬人成長到40.7萬人。

整體的長照預算,更從長照1.0時的50億,已追加至650億。從藥局、甚至國小校門口,都能看見服務專線「1966」的跑馬燈廣告。

根據最新的2022年衛福部的最新調查,長照2.0的使用者滿意度達到93%,已是一個不低的分數。但是,如果長照2.0的滿意度這麼高,為何那麼多人仍深陷照顧的痛苦當中?

問題一:高度仰賴外籍看護工,但品質只能看運氣

最關鍵的問題,乃在於長照2.0僅能協助一定時數與部分項目,多半適用中輕度的長輩。但是當長輩身體退化至重度失能需全日照顧時,一般家庭通常會轉向找外籍看護。

據長照司的統計,截至2022年4月,居家、社區、機構三類型的照服員總計僅約9萬1千多人。但家庭看護工的人數,則為20萬6千多人,比例懸殊。這反映了一個高風險的事實:台灣的照顧責任,其實並非由專業照服員支撐,而是由非專業的外籍看護工撐起。

請到好的看護工,能幫上不少忙。「自從我家的阿尼來後,我就像上了天堂!」一位本來束手無策的男性照顧者這麼說。他請的印尼籍看護,不僅照顧細心,還會飯後幫忙切水果,不僅幫助了父親,也幫助了他。

然而,卻有人經驗的是另一種悲劇結果。台北的王小姐表示,「某日提前回到家,驚見到父親倒在廁所中,頭破血流滿浴室,且已不知過了多久......」自此,她原本能碎步行走的父親,因而全身癱瘓臥床。事後,印尼籍外籍看護工坦承外出與朋友聚會,雖不停道歉,但也無法挽回結果。

近年來,外籍看護工辭職或逃跑,更已是許多家庭心中最大恐懼。根據移民署的統計,近年來失聯外籍看護工數字逐年增加,截至2023年4月已高達3萬1千人。倘若移工失聯,風險由雇主自負。

因此, 20萬個家庭的人命風險與生活品質,不是靠穩定的保障,而是以「運氣」決定。

問題二: 住宿機構品質不佳,民眾缺少選擇

如果,不放心外籍看護工照顧,送到住宿式的機構呢?

關於住宿式機構,表面上焦急的問題,是都會區的床數不夠。根據長照司的資料,截至2022年5月底,台北市缺床數高達8500床居全國之冠,新北市亦達655床。但無奈的是,因需求大於供給,現有住宿機構的品質普遍不佳。

王小姐在父親因外籍看護疏失而跌倒癱瘓後,決定尋找住宿機構,但每一家都滿床。最後有床位的,是在一棟老公寓中,除了氣味不佳,更連電梯都沒有,「無法想像萬一失火怎麼辦。」

她觀察,照顧人員餵食是猛速直接把湯匙塞進嘴巴,食物從嘴巴流出也不管。之後,父親果真數次因鼻胃管餵食過快嗆咳導致吸入性肺炎住院。當她反應照顧不周,機構表示「那你去別家好了,還有別人在等」,王小姐的父親就在這種環境之下過世。

住在高雄擔任高中老師的蔡小姐,當母親發生失智時,她只剩幾年就要退休。原本想撐一下,先把母親送到評鑑優等的機構,原以為可放心,沒想到問題還是發生了。

「這個機構評鑑有得獎,外表看起來都乾乾淨淨的,但住民和我說,裡面有人在浴室跌倒了一個晚上,都沒人知道。我觀察是人力不夠,洗澡都用硬拖的,洗澡間的床是塑膠硬的,導致媽媽擦破屁股有一個傷口,變成像褥瘡,已經五六年,到現在都沒辦法好。」

「我這一輩子最愧疚就是把他送到長照機構。」蔡小姐提起這段回憶,仍充滿自責與悲傷。最後,她決定提早辭職,自己接回家照顧,對於損失的退休金,她說「不敢想」。

問題三 :不允許自費項目,無法滿足不同族群的需求

另一個問題,乃是對於市場定價的限制,難有品質的提升誘因。

在現有的政策制度下,如有業者向縣市政府報請「自費項目」,結果大都不被核准。政府固有怕照顧業者唯利是圖的美意,但卻可能讓服務變成鐵板一塊,無法滿足不同族群的需求。

「我們會特別著重小朋友的個別差異,但很奇怪,到了變成老人時,政策就會想像每個老人需要的都是一樣的,」牛津大學社會政策博士、衛福部桃園醫院醫師劉介修說。

若現場走訪政府大力推動普遍化的日照中心,雖然已經有少數不錯的業者進行賦能照顧,但大部分的業者幾乎樣貌都很像,課程內容多為制式的體能操、卡拉OK、丟球,許多長輩僅是眼神空洞勉強配合。

如問把父母送去日照的子女,未來自己想被這樣對待嗎?大家都說,「我不想丟球。」

課程內容僵化的原因,除了社會想像力的不足,也有制度上的限制。社團法人台灣居家服務策略聯盟理事長涂心寧分析,依照現有規定,每一家政府的給付費用都相同,做多做少都是相同價錢。例如,前陣子蛋價漲很兇,「油電可以雙漲,但我們的費用不能漲。」當她仍堅持還是要維持一定的營養品質,但成本就是自己吸收。

另一位日照中心業者說,有位曾在航空公司擔任主管的伯伯,有固定的飲食偏好。他不喜歡吃中心準備的餐食,而就是喜歡吃生菜沙拉和西餐,但現行固定定價的成本制度下,無法幫他客製化。

「領一樣的錢,又不能做自費。多做,就少賺。誰會想要不一樣?」

問題四:居家服務碼別制,無法考量「以人為本」

在居家服務上,則有一線的居服員則反映,現行以「碼別」管控服務內容,將改變台灣照服員的心態。

所謂「碼別」是指「長期照顧服務申請及給付辦法」中照顧組合表中的編號,例如:BA01 代表「基本身體清潔」、BA07則是「協助沐浴及洗頭」。居服員進到民眾家中,都是按碼做事,每一個碼都對應著給支付價格,不能做不同於碼別的事。
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當初的美意,是保護照服員被「凹」做其他的事,並能管控整體資源被濫用。但從事長照服務超過30年的前台中市副市長、伯拉罕共生照顧勞動合作社理事主席林依瑩,如今自行擔任照服員,進到照顧現場卻發現,此制度時常發生困擾。

舉例而言,她遇過有長輩被核定的的是下床洗澡,但因山上天氣冷,長輩不想下床,只想在床上擦澡。如果照服員聽從長輩的需求改擦澡,就會被記點。因床下洗澡的價格,大於床上擦澡,會被懷疑溢領。「明明這是長輩要的,但我們會變成犯罪的人,」林依瑩感概地說。

另一家不願具名的居服中心業者表示,曾有一名女性中風側癱個案,因擔任照顧者的先生週末需要外出,於是申請4小時喘息服務。這位個案尚能行走,只是需要人幫忙,每週最期待的事,就是去東門市場買菜,做頓飯給自己和先生吃。但她打給了好幾家中心,全部都拒絕。

僅因為現行規定「喘息服務」照服員僅可至家中陪伴,但卻不能讓長者外出。

「這個個案痛哭流涕打給我們,第一句話就是問,你們能陪我外出嗎?對我來說,喘息就是買菜!我不需幫我擦澡翻身,只是想有人能幫忙我可以上市場!」業者表示,為了幫助個案,站在「刀鋒上」接下這個需求。

結束後,他們幫個案快樂圓夢,煮了一頓很有成就感的晚餐,但負責督導的A個管就打電話來了,說:「依規定你們不能這樣做知道嗎?」業者只好提出錄影影片與服務紀錄證明,A個管雖表認同,但也說「你們也別讓我不好做事」,最後的解決方式是,讓個案說謊,假裝照服員沒有陪她外出,「大家一起演一場戲。」

該業者無奈表示,有時為了滿足現場照顧者真正要的需求,反而會被記點。但現行制度下,有些縣市記一點就停業一個月,三點就停三個月還要接受調查,甚至可能歇業。「只有一人被記點,員工幾十個人的生計都會受影響。大家最後就像連坐法一樣,彼此相勸不要這麼做」。

但居家的環境與現場需要實在太多可能,林依瑩說,碼別制度創造無限的認定,幾乎是「N乘N種可能」的複雜,導致「最後大家都在忙界線,而不是忙著服務。」

她憂心忡忡提醒,「我最擔心的,這樣防弊的制度讓台灣長照人員被馴化,以為長照只能這樣。居服員不是想長輩需要什麼,而是在想『不要做什麼』,影響的會是一整個照顧生態,以人為本的心,全都沒了。」

現有制度的限制:財源有限僅能選擇性補助、保小不保大

台灣長照如何邁向更好的品質?說到底,並非政府不努力、亦非民間沒有心,根本問題在於資源有限。

前衛福部次長、陽明交通大學衛生福利研究所兼任教授李玉春則認為,財務體系會影響照顧體系。

目前長照2.0的財源,乃來自於菸捐、房地合一稅等補充性稅源,僅能「保小不保大」,「因資源有限,就會造成選擇性的服務,無法涵蓋全部的需要。」

舉例而言,同樣是經營照顧機構,相對照顧中輕度的日照中心會得到政府的每月定額補助,但照顧重度的住宿機構卻沒有,品質基礎即不同。一位業者說,「大家都有繳稅,但得到的待遇不同。長期以來,住宿機構都是爹不疼、娘不愛,但這樣床數根本開不出來!」

此外,對家屬來說,住宿式機構過去一年僅補助6萬,平均下來每月家屬得到的補助是5千元,相對居家服務每月補助最高可至3萬6千元,比例相當懸殊。今年開始,衛福部雖然已將住宿型補助調整補助提高至12萬,但仍有不小落差。

如是外籍看護的家庭,雖可使用長照2.0的其他所有服務,但最核心的「照顧服務」卻被視為與外籍看護工作重疊,因而不能使用。且外籍看護的主管機關是勞動部,並不負責照顧品質的監督。

但是,會不得已要進住宿機構和申請外籍看護的,往往都是重症最需要幫助的人。

林依瑩感慨的說,「結果,十倍以上的資源投進去以後,我們對重症的支持反而最少。現有制度下,對於重症是沒有解方的,但『照顧殺人』案例,往往是從這裡出來。」

日本經驗:長照保險制,是否是台灣未來的路?

「長照2.0的白皮書,我們談了許多美好的理念,但是從政策到落地實踐,我們都一直被教育這只是『支持性服務』,意味政府提供的每樣照顧,背後都有界線,不能取代家庭的功能,但並不是每個家庭,都有能力負擔照顧的責任。」林依瑩說。隨著獨居、獨身的比例增加,更未必每個人都有家人在身邊。

對於台灣多年來的長照困境,長照界一直以來皆有倡議將長照需求,可以比照日本,從稅收制改為社會保險制的主張。其精神如同全民健保,由全民繳納保費,成為國家長期的照顧財源。

李玉春表示,如按照社會保險制的規劃,只要是符合失能資格,「我只認定你的資格,不論你住在哪裡,有沒有聘外勞,是不是住機構,都有補助,這是一個較公平的做法。」

此外,她認為對於照顧產業的健全發展也較有幫助。「當預算擴大、補助對象擴大,可以刺激新的服務進來。市場供給面增加,民眾的選擇也增加,照顧品質與多元性可以走向良性循環。」

劉介修則認為,「在台灣傳統的觀念,會認為年輕時爸媽照顧你,老了你要照顧爸媽,但是我們愛爸媽,可以是表達愛與關心的『caring』,而不一定是要把屎把尿的『care』」

「目前長照2.0的定位,比較像是政府的德政,有幫忙民眾就很感謝。但社會保險制是重新訂定人民和國家的契約。不是是你有多少服務,才提供給我;而是我有需要,就該有相應的服務。」劉介修認為,隨著超高齡化到來,當長照已成為普遍的社會風險,付諸公共的社會保險制,較能符合未來長照需求。

對此,長照2.0的推手、主張稅收制的政務委員林萬億曾在「天下經濟論壇」表示,「世界上僅有少數國家如日本、韓國等採用保險制。」他認為,社會上實際會有長照需求比例的人並不多,但是卻要全民負擔保費,未必是全民所樂意。「日本在推的時候40歲以下的年輕人的幾乎都反抗,所以日本最後決定是40歲以上才收保費。」

前雙連安養中心執行長、深耕長照界已經幾餘年的蔡芳文則有不同看法。「就像每個人都會生病,所以我們有健保。以後家裡每一個人都會老、會需要到照顧,也會需要照顧保險,這應該視為一種社會責任。」

更務實的難題是,當高齡人口比例與長照需求不斷增加,現有的稅收是否仍足夠?

劉介修分析,他過去也曾支持稅收制,但當做了博士論文比較各國情況後,發現日本、韓國和台灣非常像,都有鼓勵經濟起飛的背景,因而企業的稅都較低。但若要達滿足長照需求,最理想的狀況是增稅,但這件事非常困難。這是為何日本和韓國對長照需求採取社會保險制,因為這適合亞洲脈絡。」

「照顧責任2300萬人一起扛,比起用少數人,還是比較容易,」李玉春說。

台灣的未來,是否有讓照顧有更美好的可能?

近年來,台灣已在能源、性別、環境、民生議題上,皆歷經不同觀點的公共討論。蛋價漲了,大家抗議;電價漲了,企業跳腳。但照顧家人的困擾,是更長期且深嵌入生活的影響,卻為何總在私領域默不作聲?

《銀天下》希望透過日本的跨國採訪,盼開啟社會各界思辨的起點。讓長照不再只是私領域的家務事,而是成為未來社會更進步的可能。

(原文標題:編者的話|台灣長照4大難題,未來有解嗎?


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