2023.05.18 ｜ 5567次觀看

遇職業傷病如何申請醫療給付？職傷門診單能用幾次？｜職災保險醫療給付整理

勞工遇到職業傷病時，至健保特約醫院及診所診療，職災保險中的「醫療給付」不但免繳交健保規定的部分負擔醫療費用，也享有職業傷病住院膳食費30天內補助。那就診時應持哪些證明文件？如何取得職業傷病醫療門診單？《104職場力》為您統整職災保險「醫療給付」相關疑問與資訊。

文／《104職場力》小編整理

勞工職業災害保險「醫療給付」

勞工投保「勞工職業災害保險」當遇到職業傷病時，至全民健康保險特約醫院或診所診療，不但可以免繳交健保規定的部分負擔醫療費用，另外也享有職業傷病住院膳食費30天內的補助，這些保險醫療費用將由勞工保險局支付。

勞工朋友可能有疑問就診時應持哪些證明文件？如果先以健保就醫自墊職災醫療費用，應如何申請？職業傷病門診單可以使用幾次？《104職場力》為您統整勞保局職災保險「醫療給付」之相關資訊。

請領資格

職災保險被保險人的「醫療給付」請領資格有3：

在保險效力開始後停止前發生職業傷病事故，並符合「勞工職業災害保險職業傷病審查準則」規定，需門診或住院；
在保險有效期間發生職業傷病事故，於保險效力停止後1年內需門診及住院；
在保險有效期間發生職業傷病事故後，於依「職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法」規定參加勞工保險期間，因同一職業傷病及其引起之疾病需門診或住院。

給付標準

當遭遇職業傷病，應至全民健康保險特約醫院或診所診療，免繳交健保規定之部分負擔醫療費用，另外享有職業傷病住院膳食費30日內之補助，被保險人之保險醫療費用由勞保局支付。

其中醫療費用支付標準除了準用全民健康保險有關規定辦理外，以「勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準」有規定者為限。

如果因緊急職業傷病至非健保特約醫院或診所診療、或是在國外遭遇職業傷病而需當地診療，可以向勞保局申請核退醫療費用。相關應附證明文件、核退程序與範圍等準用全民健康保險法及相關規定。

另外，當醫師診療認定有需要選用自費醫材（全民健康保險法第45條第1項所定自付差額特殊材料品項）時，在先行墊付自付差額後，可以向勞保局申請核退差額費用。

應備文件

當申請門診或住院診療時，應向特約醫院或診所提具下列書據證件：

由投保單位填發的「職業傷病門診單」或「職業傷病住院申請書」
（如未依規定填發，可向勞保局及各地辦事處請領）
全民健康保險卡及國民身分證或其他足資證明身分之證件

如何取得「職業傷病醫療門診單」？

勞保局說明，投保單位或被保險人可至勞保局網站下載「職業傷病門診單」及「職業傷病住院申請書」，經由投保單位蓋章證明後，被保險人即可持至全民健康保險特約醫院或診所就醫使用。

如果投保單位未依規定填發，被保險人可以向本局及各地辦事處請領，經查明屬實後發給。

1份「職業傷病門診單」或「住院申請書」可使用幾次？

「職業傷病門診單」1份為單頁上、下聯，當因同一職業傷病至同一全民健康保險特約醫院或診所就診時，1份最多可以使用6次，如前一年度未使用完畢，新年度仍可繼續使用。

而「職業傷病住院申請書」1份單頁上、下聯，每次住院使用1份。

此外，如果是在保險有效期間發生職業傷病事故，在保險效力停止後1年內需要門診及住院，仍可使用職業傷病門診單及住院申請書。

職業傷病門診單不限當年度使用 — 圖片來源：勞動部勞工保險局 Facebook 粉絲專頁

如職災就診時未帶相關證件，該如何處理？

如果尚未取得「職業傷病門診單」或「職業傷病住院申請書」、未攜帶全民健康保險卡、或是因緊急職業傷病就醫，而未能繳交或繳驗該等證件時，勞保局提醒應檢具身分證明文件，聲明具有職災保險身分就醫，並先自付醫療費用後，於該次就醫之日起10日內（不含例假日）或出院前補送證件，全民健康保險特約醫院或診所將會退還所收取之保險醫療費用。

而如10日內無法補送證件，其原因不可歸責於被保險人時，可在門診治療當日或出院之日起6個月內（有特殊原因者為5年內），應填具相關書件向勞保局申請核退醫療費用。所需申請書件及注意事項，請詳閱勞保局「應備書件」頁面說明。

「醫療給付」申請文件下載

如有申請資格、證明文件及申請流程等相關疑問，可至勞保局勞工職業災害保險「醫療給付」專區查詢，或撥打職災醫療給付查詢電話：(02)2396-1266轉2272。

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